Abstract

      În literatura de specialitate au fost descrise leziuni multiple rezultate din
utilizarea pistoalelor de cuie; cu toate acestea, până în prezent nu a existat
niciun raport privind o rănire cu pistolul de cuie a abdomenului. Descriem
cazul unui muncitor constructor în vârstă de 30 de ani, care a suferit o
leziune penetrantă cu pistolul de cuie în zona epigastrului, rezultând leziuni
multiple ale intestinului și o leziune a venei cave inferioare cu hemoragie
masivă. Acest caz demonstrează gama largă de răni care pot fi provocate de
o singură leziune penetrantă și subliniază necesitatea pregătirii adecvate și a
măsurilor de siguranță în utilizarea pistoalelor de cuie.

RAPORT DE CAZ

        Un muncitor constructor în vârstă de 30 de ani lucra pe un șantier
folosind un pistol de cuie. După ce a tras cu pistolul într-un perete, cuiul a
ricosat de pe o grindă de metal din perete.
         Cuiele folosite aveau 50 mm lungime. Serviciul de ambulanță a sosit în
5 minute și a găsit o plagă de intrare în epigastrul pacientului la dreapta
liniei mediane, fără o rană de ieșire corespunzătoare. Pacientul era stabil
hemodinamic cu o tensiune arterială de 120/70 mmHg și o frecvență
cardiacă de 66 bpm.

       Pacientul a ajuns în departamentul de urgență la 25 de minute după
accident. O scanare FAST (evaluare focalizată cu ecografie pentru traumă)
a fost pozitivă. O radiografie simplă de abdomen a confirmat prezența
unui singur cui în abdomen,iar o scanare CT ulterioară a arătat că
unghia metalică a fost poziționată în colonul transvers cu aer liber și lichid
care înconjoară ficatul, splina și jgheaburile paracolice și o perforație a
duodenului orizontal cu aer și lichid retroperitoneal liber. Nu a fost
observată nicio leziune vasculară .

Radiografie abdominala simplă care arată existența unui cui în abdomen

Secțiune din abdomen CT care arata poziția cuiului în abdomen

Pacientul a fost dus la BO pentru o laparotomie de urgență.
        La operație s-a găsit un hemoperitoneu de ∼800 ml, cu contaminare
fecală. Au fost identificate mai multe leziuni viscerale, inclusiv o ruptură
cu grosime totală la nivelul colonului transvers mijlociu, două enterotomii
cu grosime completă la jejun, o enterotomie cu grosime completă a celei
de-a patra părți a duodenului și o ruptura în vena mezenterică superioară.
         Leziunile jejunale și colonice au fost gestionate prin capsare
încrucișată a colonului mijlociu-transvers și prin capsare încrucișată și
rezecție a 5 cm din mijlocul jejunului.

      Vena mezenterică superioară a fost reparată cu o sutură laterală
Prolene 5,0. A fost efectuată o manevră Cattell Braasch pentru a accesa
leziunea duodenală.

COMPLICAȚII

     În timpul acesteia a avut loc o sângerare venoasă bruscă, și a fost
identificată o ruptură mare în vena cavă inferioară (IVC). A fost necesară
o transfuzie masivă și protocolul pentru aceasta a fost activat. A fost
contactat urgent un chirurg vascular. Sângerarea a fost controlată între
timp prin compresie directă.

Cu chirurgul vascular prezent, a fost obținut mai întâi controlul aortic.
       Controlul formal supraceliac a fost dificil cu plasarea anterioară a re-
tractoarelor, dar compresia netă a aortei împotriva coloanei vertebrale a
fost eficientă. Vena cavă inferioară suprarenal a fost disecată prin dublu
buclă cu o ansă de vas, la fel ca și vena renală stângă. Compresia cu
tampon pe stick a fost aplicată pe VCI distal, chiar deasupra confluenței
sale.
       Pachetul de compresie peste o leziune mare a VCI cu lungimea de 4
până la 5 cm a fost apoi îndepărtat.
Ruptura longitudinală în VCI s-a extins imediat deasupra confluenței
venelor iliace până chiar sub vena renală inferioară. Marginile rupturii VCI
au fost aproximate folosind pense Babcock și Ellis și reparate cu o sutură
Prolene 4.0. VCI a fost redusă cu aproximativ 50% prin reparație, dar a
rămas patentat. Ureterul drept a fost identificat și s_a constatat că este
intact și liber pe lungimea sa. Având în vedere procedurile operației înainte de identificarea leziunii VCI , o cauză iatrogenă a rupturii a fost extrem de puțin probabilă.
        Leziunea nu a devenit evidentă decât după efectuarea manevrei
Cattell Braasch, înlăturându-se astfel efectul de tamponare al structurilor
care acoperă VCI .

       Leziunea duodenală a fost reparată prin capsarea celei de-a patra părți
a duodenului și rezecția flexiei duodenal-jejunale. Apoi a fost efectuată o
laparotomie exploratorie finală și nu a fost identificată nicio altă leziune.
Pacientul a avut închiderea temporară a abdomenului cu un
pansament vacuum și a fost transferat la secția de terapie intensivă.
        Procedura a durat în total 3 h 24 min. iar cea mai scăzută tensiune
arterială sistolică înregistrată în timpul procedurii a fost de 85 mmHg, iar
cea mai mare frecvență cardiacă de 145 bpm. pH-ul a ajuns la 7,23 cu unexces de bază de -14. Intraoperator, pacientul a primit 12 unitati de
hematii impachetate, 2 unitati de trombocite, 5 unitati de plasma
proaspată congelată, 2 unităti de crioprecipitat si 1600 ml de sânge
autotransfuzat.
        Pacientul s-a întors la spital a doua zi pentru o anemie inexplicabilă, iar
o ramură sângerândă a arterei gastroduodenale a fost identificată și
tăiată. Pacientul a revenit din nou la spital a doua zi pentru gestionarea
definitivă planificată a leziunilor sale, cu duodeno-jejuno-stomie, jejuno-
jejuno-stomie, colecist-ectomie, hemi-colectomie dreaptă extinsă și ileo-
colostomie. Pacientul a rămas în secția de terapie intensivă timp de 15
zile și a fost externat la domiciliu la 27 de zile de la internare.

CONCLUZII

         Acest caz demonstrează multiplele răni care pot rezulta dintr-o
singură rănire cu pistolul de cuie. Pistolul de cuie folosit era alimentat de
un sistem acționat cu pulbere.  Un studiu realizat de Ernst Frank a analizat parametrii balistici și potențialul de traumă pentru astfel de instrumente. Deși nu s-au uitat în mod specific la marca pistolului , alte patru instrumente similare au fost evaluate pentru parametrii lor balistici. S-a constatat că viteza medie a gurii de foc este de 400–580 m/s, cu o energie cinetică variind de la 385 la 547 J . Din punct de vedere balistic, acest lucru face ca un pistol cu
cuie acționat cu pulbere să fie aproximativ similar cu un pistol marca
Luger de 9 mm.

    Puterea distructivă în această rănire a fost crescută, deoarece a fost un ricoșet și a intrat în corp cu o cale de răsturnare, permițându-i să se miște prin structuri.

O căutare în literatură a scos la iveală 103 articole referitoare la rănile
cu arme de cuie la oameni și au raportat leziuni la cap, gât, torace, pelvis
și extremități. Nu au fost identificate articole care să descrie leziuni intra-
abdominale majore.
       Acest caz demonstrează gama largă de răni care pot fi provocate de o
singură leziune penetrantă și subliniază necesitatea pregătirii adecvate și
a măsurilor de siguranță în utilizarea pistoalelor de cuie. Ea ilustrează
distrugerea potențială semnificativă de la leziunea ricoșetă și posibilitatea
unei leziuni venoase oculte severe.

Referințe
SincerM, FrankeE, SchonekebH, JorczykJ, BockholdtB, Ekkernkamp. Parametrii balistici și potențialul traumatic al instrumentelor de fixare cu acțiune directă acționate de putere (pistoalee cuie), Int J Legal Med, 2012, vol. 126 (pag. 21722)

Bibliografie author

Incidențe și poziționări în radiologie /

Anatomie-Radiologică /ISBN : 978-973-0-37356-1

Investigații radiologice în cazul urgențelor medico-chirurgicale 

ISBN  9789730382617